Mới đây, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam vừa ban hành quy trình giám định bảo hiểm y tế (BHYT) mới, áp dụng từ ngày 1/1/2023, thay thế quy trình hiện nay.
Hai hình thức giám định được thực hiện song song
Cụ thể, BHXH Việt Nam vừa ban hành Quyết định số 3618/QĐ-BHXH về Quy trình giám định BHYT mới. Theo đó, Quy trình giám định mới sẽ được thực hiện từ 1/1/2023, thay thế Quy trình giám định ban hành kèm theo Quyết định số 1456/QĐ-BHXH từ năm 2015.
Quy trình giám định BHYT mới được ban hành gồm 6 chương, hướng dẫn về hồ sơ tài liệu, nội dung, trình tự và thời gian thực hiện các nghiệp vụ thẩm định điều kiện ký hợp đồng khám chữa bệnh (KCB) BHYT; giám định điều kiện thanh toán thuốc, vật tư y tế, dịch vụ KCB; giám định chi phí KCB BHYT; quản lý, khai thác Hệ thống thông tin giám định BHYT và quản lý chi phí KCB BHYT trên các phần mềm nghiệp vụ của cơ quan BHXH.
Đối tượng áp dụng Quy trình này là cơ quan BHXH các cấp và các tổ chức, cá nhân có liên quan đến KCB BHYT.
Theo đó, Quy trình giám định mới hướng dẫn 2 hình thức giám định được thực hiện song song: Giám định chủ động (giám định do cơ quan BHXH trực tiếp thực hiện); giám định tự động (sử dụng phần mềm kiểm tra thông tin trong dữ liệu điện tử).
Quy trình giám định mới cũng hướng dẫn chi tiết các nghiệp vụ giám định chi phí KCB BHYT theo 3 hình thức: Giám định trên dữ liệu; giám định trên hồ sơ, tài liệu; giám định thanh toán trực tiếp.
Về hướng dẫn giám định chi phí KCB BHYT trên dữ liệu, theo Quy trình giám định này, dữ liệu để giám định chi phí KCB BHYT là các dữ liệu chi tiết chi phí KCB của người bệnh BHYT đề nghị thanh toán theo quy định của Bộ Y tế (dữ liệu XML) theo thời hạn theo quy định tại Điều 7 hoặc Điều 8 Thông tư số 48/2017/TT-BYT của Bộ trưởng Bộ Y tế về trích chuyển dữ liệu điện tử phục vụ quản lý và giám định, thanh toán chi phí KCB BHYT.
Thời gian giám định chi phí KCB BHYT trên dữ liệu được quy định trong thời hạn 3 ngày làm việc đối với việc “Đối chiếu thông tin thẻ BHYT” kể từ ngày tiếp nhận yêu cầu kiểm tra thông tin thẻ BHYT trên phần mềm TST hoặc TCS phải hoàn thành việc kiểm tra, xác nhận thông tin phát hành thẻ BHYT.
Trường hợp kết quả giám định tự động dữ liệu XML có chi phí từ chối thanh toán được thông báo cho cơ sở KCB qua Cổng tiếp nhận trong thời hạn 7 ngày làm việc kể từ ngày nhận được dữ liệu XML đề nghị thanh toán; kết quả đối chiếu giữa dữ liệu XML và dữ liệu báo cáo tổng hợp được tự động thông báo cho cơ sở KCB qua Cổng tiếp nhận trong thời hạn 2 ngày làm việc nếu thông tin không trùng khớp.
Kết quả đối chiếu dữ liệu XML trùng thời gian điều trị giữa các cơ sở KCB được thông báo cho cơ sở KCB qua Cổng tiếp nhận ngay khi phát hiện có trùng lặp. Kết quả giám định chủ động được thông báo sau khi hoàn thành đợt giám định tại cơ sở KCB.
Quản lý chi phí KCB BHYT trên các phần mềm của BHXH
Về giám định chi phí KCB BHYT trên hồ sơ tài liệu, tài liệu để thực hiện giám định chi phí KCB BHYT gồm hồ sơ bệnh án do cơ sở KCB lập theo quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12; hoặc được lập dưới dạng bản điện tử đối với các cơ sở KCB đáp ứng quy định của Bộ Y tế.
Các hồ sơ giám định theo hình thức này là hồ sơ được đánh dấu trạng thái “giám định chủ động” trong quy trình giám định tự động và các hồ sơ theo các chuyên đề do Trung tâm Giám định BHYT và TTĐT thông báo, hoặc chuyên đề do BHXH tỉnh xây dựng.
Giám định các hồ sơ khác sau khi tiếp nhận bảng tổng hợp đề nghị thanh toán chí phí KCB BHYT theo tháng và quý của cơ sở KCB, với tổng số hồ sơ giám định được thực hiện theo hướng dẫn của BHXH Việt Nam.
Đối với hồ sơ từ chối theo kết quả giám định tự động, chi phí từ chối được giảm trừ trực tiếp trên từng hồ sơ. Đối với hồ sơ giám định chủ động, chi phí sai sót được giảm trừ trực tiếp và cập nhật vào dữ liệu XML trên phần mềm giám định.
Kết quả giám định sẽ chưa tổng hợp thanh toán các hồ sơ sau giám định chủ động trùng lặp thời gian, chỉ định, chi phí điều trị
Kết thúc đợt giám định, BHXH tỉnh sẽ lập bản tổng hợp kết quả từ phần mềm giám định để thông báo cho cơ sở KCB; dữ liệu chi tiết các trường hợp từ chối được gửi qua Cổng tiếp nhận.
Trường hợp cơ sở KCB có ý kiến về các nội dung từ chối thanh toán, BHXH tỉnh xác định các nội dung giải thích hợp lý, điều chỉnh kết quả giám định. BHXH tỉnh thông báo kết quả giám định trong kỳ quyết toán bằng văn bản cho cơ sở KCB kèm theo bảng tổng hợp chi phí KCB BHYT đưa vào quyết toán
Quy định thời gian giám định chi phí KCB BHYT trên hồ sơ, bệnh án được xác định như sau: Trong thời hạn 5 ngày làm việc đầu mỗi tháng hoặc đầu mỗi quý (đối với trường hợp giám định hằng tháng hoặc hằng quý), BHXH tỉnh thông báo kế hoạch giám định cho cơ sở KCB.
Trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán chi phí KCB BHYT của cơ sở KCB, BHXH tỉnh hoàn thành việc giám định và thông báo kết quả giám định cho cơ sở KCB.
Về giám định hồ sơ thanh toán trực tiếp, thì hồ sơ, tài liệu đề nghị thanh toán trực tiếp là của người bệnh theo quy định tại Điều 28 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.
Theo đó, BHXH tỉnh sẽ tiếp nhận hồ sơ theo quy định của BHXH Việt Nam tại bộ phận tiếp nhận theo cơ chế "Một cửa", "Một cửa liên thông". Phân công giám định viên hoặc lập Phiếu yêu cầu giám định trong thời hạn 2 ngày làm việc, gửi cơ quan BHXH nơi phát sinh chi phí KCB để giám định.
Cơ quan BHXH sẽ thông báo kết quả giám định chi phí KCB BHYT trong thời hạn 20 ngày làm việc, kể từ ngày tiếp nhận được Phiếu yêu cầu giám định. Trường hợp sau giám định có chi phí được thanh toán trực tiếp, sẽ lập bảng thanh toán trực thiếu chi phí KCB BHYT theo mẫu quy định.
Hướng dẫn quản lý, khai thác Hệ thống thông tin giám định BHYT
Quy trình giám định mới của BHXH Việt Nam cũng hướng dẫn quản lý, khai thác Hệ thống thông tin giám định BHYT và quản lý chi phí KCB BHYT trên các phần mềm nghiệp vụ của cơ quan BHXH.
Cụ thể hướng dẫn quản lý, khai thác Hệ thống thông tin giám định BHYT; hướng dẫn liên thông các phần mềm quản lý chi KCB BHYT...
Ngày 6/5, BHXH Việt Nam cho biết, trong tháng 5.2024, ngành sẽ phát động Cuộc thi sáng tác ca khúc về chính sách BHXH, bảo hiểm y tế (BHYT), bảo hiểm thất nghiệp (BHTN) của Đảng và Nhà nước với chủ đề “BHXH Việt Nam – Trụ cột an sinh xã hội”.
Vừa qua tại Hà Nội, BHXH Việt Nam đã tổ chức Khóa bồi dưỡng “Các bước lập kế hoạch và nền tảng thực hiện kế hoạch truyền thông số” tới đội ngũ làm công tác báo chí, truyền thông của BHXH Việt Nam và BHXH TP.Hà Nội. Đây cũng là hoạt động nằm trong chương trình hợp tác giữa BHXH Việt Nam và các đối tác Pháp.
Ban Chỉ đạo thực hiện chính sách BHXH, BHYT tỉnh Khánh Hòa (BCĐ) vừa tổ chức tổ chức Hội nghị triển khai nhiệm vụ năm 2024. Hội nghị có sự tham dự của Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Đào Việt Ánh và Phó Chủ tịch UBND tỉnh Khánh Hòa Đinh Văn Thiệu - Trưởng BCĐ tỉnh.
Năm 2023, trên địa bàn tỉnh Phú Thọ có 19 tổ chức dịch vụ thu, 786 điểm thu và 1.671 nhân viên thu, cơ bản đáp ứng được nhu cầu của người dân trong tiếp cận và tham gia BHXH tự nguyện, BHYT hộ gia đình.
Mặc dù đã hết thời gian thuê đất chưa được Sở TN&MT tỉnh Quảng Ninh cho phép gia hạn nhưng trạm trộn bê tông của Công ty CP tư vấn địa kỹ thuật Việt Cường vẫn ngang nhiên hoạt động, xả thải trực tiếp ra môi trường.
Thực hiện chỉ đạo nhiệm vụ chống khai thác IUU của Thường trực Ban Bí thư, Thủ tướng Chính phủ, Trưởng Ban Chỉ đạo quốc gia về IUU tại các Chỉ thị, Công điện, Sở NN&PTNT đã tham mưu UBND tỉnh Nghệ An triển khai nghiêm túc, kịp thời các nội dung.
Cục Quản lý thị trường Bắc Ninh tịch thu gần 3.000 linh kiện quạt điện nhập lậu và xử phạt 40 triệu đồng đối với ông T.Đ.T chủ tài khoản Tiktok chuyên trao đổi về quạt điện.
Cơ quan CSĐT Công an huyện Yên Châu, tỉnh Sơn La đã bắt khẩn cấp tài xế xe đầu kéo vi phạm nồng độ cồn gây tai nạn khiến 1 người chết, 7 người bị thương
Bác sĩ (BS) Đỗ Doãn Bách - Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội luôn tâm niệm, phải học cách yêu thương con người trước khi trở thành một BS, khi đó sẽ có vô vàn cách thức để cứu chữa người bệnh.
Theo Bộ trưởng Bộ Y tế Đào Hồng Lan, ngôi nhà chung ngành Y chứa biết bao trái tim, khối óc nhân ái, tài năng, luôn tràn đầy nhiệt huyết, tận tâm vì nghề, cùng nhau hướng tới mục tiêu nâng cao sức khỏe người dân cả về thể chất và tinh thần; Viết tiếp những kỳ tích của nền y học nước nhà.
Hơn 1.000 bạn trẻ TP Hồ Chí Minh tham gia các hoạt động ra quân Tháng Thanh niên 2024 chủ đề "Thanh niên xung kích tình nguyện vì cuộc sống cộng đồng".
Tối nay (26/2), tại Nhà hát Hồ Gươm (Hà Nội) sẽ diễn ra chương trình tôn vinh Thầy thuốc Việt Nam và trao giải cuộc thi viết "Sự hy sinh thầm lặng" lần VI.
(PLM) - Trong chiến dịch Điện Biên Phủ kéo dài từ ngày 13/3 đến 7/5/1954, hơn 2 vạn dân công hỏa tuyến của ta cùng những chiếc xe đạp thồ thô sơ đã khiến địch bất ngờ. Bằng ý chí quyết tâm, mỗi dân công đã vận chuyển hàng trăm kg hàng hóa, đạn dược trên chiếc xe thồ vào chiến trường. Trong lễ diễu binh diễu hành kỷ niệm 70 năm Chiến thắng Điện Biên Phủ, đoàn quân xe đạp thồ huyền thoại sẽ được tái hiện sinh động giúp người dân hiểu hơn về công tác hậu cần từ hậu phương đến tiền tuyến.
70 năm sau chiến thắng Điện Biên Phủ, tuy thời gian và chiến tranh đã làm phai mờ đi phần nào dấu tích của quá khứ, nhưng những giá trị tinh thần bất diệt mà chiến thắng này để lại cho muôn đời sau vẫn còn nguyên vẹn.
Những dấu ấn lịch sử vẫn còn in đậm khắp nơi, trở thành những di tích vô giá, minh chứng cho một thời kỳ hào hùng của dân tộc. Bảo tàng Chiến thắng lịch sử Điện Biên Phủ với những hiện vật, hình ảnh chân thực, sống động vẫn sừng sững như những chứng nhân lịch sử, gợi nhắc về sự hy sinh anh dũng của cha ông.
70 năm sau chiến thắng Điện Biên Phủ, tuy thời gian và chiến tranh đã làm phai mờ đi phần nào dấu tích của quá khứ, nhưng những giá trị tinh thần bất diệt mà chiến thắng này để lại cho muôn đời sau vẫn còn nguyên vẹn. Những dấu ấn lịch sử vẫn còn in đậm khắp nơi, trở thành những di tích vô giá, minh chứng cho một thời kỳ hào hùng của dân tộc. Bảo tàng Chiến thắng lịch sử Điện Biên Phủ với những hiện vật, hình ảnh chân thực, sống động vẫn sừng sững như những chứng nhân lịch sử, gợi nhắc về sự hy sinh anh dũng của cha ông.
Ngày 27.4 công viên Nước Hồ Tây đã tổ chức nhiều chương trình hấp dẫn như: Chương trình ca nhạc tạp kĩ, xiếc và giao lưu biểu diễn cùng các vũ công...chương trình được tổ chức trong 05 ngày từ 27/4 đến 1/5, mỗi ngày có 02 show diễn buổi sáng và buổi chiều.
Kỳ nghỉ lễ 30/4 - 1/5 đã đến rất gần. Tuy nhiên, giá vé máy bay nội địa cao khiến du khách e dè. Du khách đã đưa ra nhiều lựa chọn khác để phù hợp với tiêu chí tiết kiệm chi phí.